店舗名（ないしは企業名）

　
組織名（店舗名と別の場合）

ご担当者氏名
姓
名

ご担当者所属部署・役職

郵便番号（半角数字ハイフンなしで記入してください）

都道府県

市区町村

丁目番地

マンション・アパート名、部屋番号

ご担当者お電話番号（半角数字ハイフンなしで記入してください）

お電話予備（ご担当者携帯など）（半角数字ハイフンなしで記入してください）

ご担当者メールアドレス

主な提供物品（予定）

ご協力方法（該当するもの全てにチェックをお願いします）
食料品の提供（新品）食料品の提供（フードロス防止）日用品の提供（新品）日用品の提供（試供品など）日用品の提供（商品入替品など）フードギフト（お客様が会計済みのものを寄付）その他

提供する親子へのメッセージ

事務局への連絡事項

企業のロゴをコミュニティフリッジのHPに掲載することができます。
希望する希望しない

冒頭のご寄付いただける食料品・日用品などをご確認・ご理解をいただき、北長瀬コミュニティフリッジのルールに基づき、食料品・日用品のご寄付をいただけますか？
了承します。